"Die neue Rolle der Kommunen bei der Gesundheitsversorgung" - Beitrag zur Sicherung der medizinischen Versorgung in der Fläche

Zur Sicherung der medizinischen Versorgung in der Fläche –
Die neue Rolle der Kommunen bei der Gesundheitsversorgung

Summary: Aus den zunehmenden Problemen, die gewohnte flächendeckende Gesundheitsversorgung in Deutschland aufrecht zu erhalten, wächst der kommunalen Seite nach Auffassung des Verfassers eine neue und ungewohnte Verantwortung zu. Galt der Blick der Städte, Landkreise und Gemeinden bislang insbesondere der Sicherung der stationären Versorgung, haben sie sich nun mehr und mehr auch der ambulanten medizinischen Versorgung zuzuwenden. Dazu bedarf es neuer Strukturen vor Ort. Der Beitrag plädiert, ausgehend von den Bedürfnissen und der Nachfrage der betroffenen Bürger, für eine Vernetzung von stationären und ambulanten Gesundheitsstrukturen mit den traditionellen Angeboten der sozialen Fürsorge. In der Zusammenführung dieser neuen Verbindung „Ambulant-Stationär-Soziales“, verkürzt ASS, sieht der Verfasser eine (Führungs-)Aufgabe für die Kommunalverwaltungen und zugleich ein neues Aufgabenfeld zur Sicherung wirtschaftlich gefährdeter kleinerer Krankenhäuser auf dem Land.

Mecklenburg-Vorpommern ist überall. Wer vor wenigen Jahren noch glaubte, das Sterben der Hausarztpraxen auf dem Land, die Schließung von ortsnahen Krankenhäusern sei ein Problem von Flächenländern im Osten der Republik, wird inzwischen eines Schlechteren belehrt. Auch im „reichen“ Süden oder Südwesten der Republik nimmt die Zahl der Landstriche zu, wo Hausarztpraxen keine Nachfolge finden, wo kleinere Krankenhäuser in Existenznot geraten, wo die ortsnahe gesundheitliche Basisversorgung in Gefahr ist. Eine dramatische Entwicklung, wird doch die Gesundheitsversorgung mit Recht zur Daseinsvorsorge gerechnet, für die die Gemeinschaft einzustehen hat.

Wer eine Lösung sucht, muss das Problem in der Entwicklung analysieren, im historischen Kontext betrachten.

Die Gemeinde verändert ihr Gesicht

Es ist unverkennbar, dass sich die sozialen Bezüge der Bürger in und zu ihrer Gemeinde seit Mitte des 20. Jahrhunderts zunächst schleichend, dann immer schneller verändern. Wo noch vor wenigen Jahrzehnten Bäcker, Metzger, Gemüse- und Milchladen zu Fuß erreichbar waren, muss jetzt der Supermarkt am Ortsrand angefahren werden. Wo sich die Stammgäste abends „um die Ecke“ bei der Wirtin in dritter Familiengeneration trafen, sind die Zapfhähne längst abgebaut. Familienkontakte finden nicht mehr im Haus oder über die Straße, sondern allenfalls per Telefon statt. Bankgeschäfte werden nicht mehr in der Filiale nebenan, sondern im Zentralort oder per Internet erledigt. Das Rathaus ist in die Gesamtgemeinde umgezogen und selbst der Pfarrer ist von der Kirche eingespart worden und betreut mittlerweile drei Gemeinden gleichzeitig. Kurz: Das, was man soziales Umfeld nennt und was der Mensch braucht wie der Fisch das Wasser, ist nicht mehr, wo es war; nicht mehr, wie es war. Für den mobilen Teil der Bevölkerung, der sein Verhalten auf diese Veränderungen einstellen kann, ja der diese Veränderungen durch sein Verhalten mit verursacht hat, mag das kein Problem sein. Für die weniger mobilen Menschen, für Alleinstehende, Ältere, Kranke ist das Problem greifbar. Soziales Wohlbefinden hat unmittelbar Auswirkungen auf die Gesundheit. Oder, wie es die WHO in der Ottawa-Charta formuliert: „Gesundheit wird primär im Alltag und nicht im Gesundheitswesen hergestellt“.

… und nun noch der Hausarzt!

Und nun setzt der Prozess der Ausdünnung der Leistungsangebote, der Konzentration von wirtschaftlichen, kulturellen, sozialen Dienstleistungen auch im Gesundheitswesen ein. Die Mittel werden knapper, die Gesundheitsberufe müssen sich dem verordneten Wettbewerb öffnen. Und die Folge: Krankenhausbetten werden abgebaut, Apotheken schließen – und wie immer beginnt die Entwicklung auf dem flachen Land. Und dazu nun noch die Arztpraxen! Der Kostendruck macht die traditionelle Hausarztpraxis weniger rentabel, die soziologische und demographische Entwicklung tut ihr Übriges. Immer mehr Praxen älter gewordener Hausärzte suchen Übernehmer – und stoßen auf immer weniger Interessenten. Und die zunehmend weiblichen Interessenten tun sich schwer, das traditionelle Berufsbild des Landarztes mit ihrer eigenen Lebensplanung in Übereinstimmung zu bringen.

Eine fatale Entwicklung. Fatal für die Praxisinhaber, die traditionell einen Teil ihrer Altersvorsorge auf den Verkaufserlös ihrer Praxen aufgebaut haben. Fatal für die Patienten, deren Anbindung an eine ortsnahe Gesundheitsversorgung verloren geht. Und fatal für die Verantwortlichen in den Gemeinden, die ihre vornehmste Aufgabe, für die Daseinsvorsorge der Bevölkerung einzustehen, nicht mehr erfüllen können.

In der Krise liegt die Chance

Ein vergleichender Blick auf die gesellschaftliche Entwicklung zeigt mithin, dass die derzeitige Entwicklung im Gesundheitswesen weder zufällig noch singulär oder gar vermeidbar ist. Die Lösung findet sich deshalb auch nicht in der Reaktion auf Symptome wie etwa der Verbesserung des Zugangs zum Medizinstudium oder der Subventionierung von Arztpraxen durch Kommunen. Vielmehr muss ein systemischer Ansatz gesucht werden, die Antwort gefunden werden auf die Frage, wie

• einer immer älter werdenden Bevölkerung,
• die immer länger geistig und auch körperlich mobil bleibt,
• aber in der späten Lebensphase dennoch starken Einschränkungen unterliegt, gleichwohl aber am gewohnten Ort bleiben will,
• angesichts der Ausdünnung traditioneller Versorgungsangebote,

die Versorgung und der Verbleib in der gewohnten und gewünschten Umgebung zu angemessenen finanziellen Bedingungen ermöglicht werden kann.

In der Krise liegt die Chance. Die Chance nämlich, die überkommenen Strukturen zu überprüfen und das, was sich zur Bewältigung der neuen Aufgaben als untauglich erweist, über Bord zu werfen.

Was wir vorfinden, ist ein System, das den Menschen in Schubladen steckt: Mal ist die Krankenversicherung für ihn zuständig – unterteilt wiederum in die ambulante, die stationäre und die nachstationäre Versorgung, die in Deutschland ein international einmalig tiefer Graben trennt; mal unterstützt ihn die Pflegeversicherung, mal die Rentenversicherung, schließlich die Träger der Sozialhilfe. Und die Zahl der Kompetenz- und Finanzierungsstreitigkeiten der verschiedenen Kostenträger untereinander ist Legende.

Was wir brauchen, ist ein System, das eine für alle Beteiligten überschaubare, einheitliche Antwort gibt auf die Fragen, die sich dem Bürger in seiner späten Lebensphase stellen. Egal, ob er

• zuhause lebt und Probleme bei der täglichen Versorgung oder mit der sozialen Vereinsamung hat,
• zuhause lebt, erkrankt und medizinische Hilfe braucht,
• nach einer Phase der Akutbehandlung übergangsweise außerhalb der Wohnung rehabilitiert und versorgt werden muss,
• in der Wohnung selbst wieder sein Leben gestalten will und dabei höchst individuelle Bedürfnisse entwickelt
• oder letztlich intensiv gepflegt und dann in den Tod begleitet werden muss.

Was wir brauchen, ist mit einem Satz ein ortsnahes Angebot, insbesondere für hochbetagte und alleinstehende Menschen, das weit über die medizinische Versorgung hinausgeht. Ein Angebot, das auf die Fragen der Menschen ohne Rücksicht auf gewachsene Verwaltungs- und Finanzstrukturen antwortet.

Zurück in die Zukunft

Der Ansatz, auch wenn er auf aktuelle Entwicklungen reagiert, ist so neu nicht. Jede Zeit wirft eigene, ganz spezielle Probleme auf, immer mussten die politisch Verantwortlichen darauf die passenden, neuen Antworten erarbeiten. So hatte der medizinische Auftrag an die mittelalterlichen Hospize, die Vorläufer der modernen Krankenhäuser, auch die Versorgung von Alten, Armen, seelisch Kranken eingeschlossen.

Nun kann es heute nicht darum gehen, neue Instanzen zu erfinden, um die Bedürfnisse zu befriedigen. Im Gegenteil – es gilt, die unterschiedlichen Angebote zusammenzuführen, Gruppeninteressen zu überwinden, Doppelstrukturen abzubauen, Gräben einzuebnen. Dazu müssen alle Beteiligten an einen Tisch. An einen „Problemlöser-Tisch“.

Diese neue Verbindung Ambulant-Stationär-Soziales, verkürzt ASS, fordert insbesondere die kommunale Seite. Denn wer sonst als die Ebene, die sich traditionell und zugleich auch in den Augen der Bürger für die Daseinsvorsorge verantwortlich fühlt, sollte die Führungs- und Koordinationsaufgabe übernehmen?

Von Gesundheitskonferenzen und runden Tischen

Inzwischen hat sich auch der Gesetzgeber auf den Weg gemacht, die Angebote zu verzahnen. Was auf der Basis regional freiwilliger Zusammenarbeit in Form von runden Tischen begann, wird in den aktualisierten Landeskrankenhausgesetzen zu „Gesundheitskonferenzen“ zusammengeführt. So sieht das neue Hessische KHG regionale, flächendeckend verteilte Gesundheitskonferenzen vor. Sie haben die Aufgabe, „drohende Unterversorgungen zu erkennen, Qualitätsdefizite aufzudecken, Vorschläge zur Optimierung der Versorgung zu machen“. Den Vorsitz der Gesundheitskonferenz sollen die Vertreter der Landkreise bzw. der kreisfreien Städte übernehmen. Auch in Baden-Württemberg legt die Landesregierung ein Aktionsprogramm „Landärzte“ auf und schlägt dabei die Einrichtung von Gesundheitskonferenzen auf kommunaler Ebene vor.

Damit wächst der kommunalen Seite richterweise eine neue Verantwortung zu. Sie sollte nicht zögern, diesen Auftrag anzunehmen und auszufüllen, ergeben sich doch daraus ganz neue Perspektiven auch für die oft in ihrer Existenz bedrohten kleineren Krankenhäuser unterschiedlicher Trägergruppen. Gerade angesichts der zunehmend schwierigeren ambulanten Versorgung in der Fläche wird diesen Krankenhäusern eine ganz neue Aufgabenstellung zuwachsen. Es gehört nicht allzu viel Mut zu der Prognose, dass der bislang gewohnte Widerstand der Verbände und Organisationen der niedergelassenen Ärzte angesichts der ganz real gefährdeten Landpraxen bald Vergangenheit sein wird. Und die Auswirkungen der demographischen Entwicklung beginnen erst.

Die kommunale Gesundheitskonferenz kann zum Nukleus einer zukunftsfähigen Versorgungsstruktur für die Menschen nicht nur auf dem Land werden, zur Basis eines passgenauen rechtlichen und organisatorischen Rahmens für ein regionales Netzwerk der Trias ASS, das eine verlässliche, dauerhafte Grundlage zur Sicherung der Versorgung bildet. Stichworte hierfür sind:

• Zusammenschluss von Ärzten im ambulanten Bereich, um den dauerhaften Wert der Praxen zu sichern und so die Basis für eine Wiederbesetzung zu legen: Gemeinschaftspraxen („Regiopraxen“) mit Zweigpraxen, Zweigsprechstunden, Möglichkeiten zur Teilzeitarbeit, Patienten-Holdienste, Zusammenlegung von Notdiensten, Notfallhilfen.
• Erweiterung dieser Zusammenschlüsse auch auf nichtärztliche medizinische Berufe und Handelsangebote bis hin zur Schaffung attraktiver Gesundheitszentren. Womit der Wert der einzelnen Praxen weiter gestärkt wird.
• Verzahnung dieser Angebote mit dem stationären Bereich, Bildung sektorenübergreifende Ausbildungsverbünde ambulant-stationär, um den medizinischen Nachwuchs für eine Tätigkeit im ländlichen Raum zu interessieren.
• Neuverteilung von Aufgaben zwischen Arzt, Pflege und kommunalen sozialen Diensten, um Kosten zu reduzieren und die Versorgung der Menschen in der eigenen Wohnung zu sichern.
• Kommunale Beteiligung an diesen medizinischen Strukturen: Vorhaltung von Räumen, gesellschaftsrechtliche Verflechtungen (z.B. MVZ unter kommunaler Führung).

Die Probleme liegen auf der Hand. Wenn man das Versorgungssystem nicht aus den unterschiedlichen Blickwinkeln der Anbieter betrachtet, sondern von den Interessen der betroffenen Bürger aus definiert, dann sind sie auch lösbar.

Ullrich Eidenmüller

CL Clinic and Health Care Management AG

eidenmueller@cl-ag.eu