Change or die: Neue Geschäftsfelder erschließen!

Ullrich Eidenmüller, Vorsitzender des Vorstands der
CL Clinic and Health Care Management AG, Karlsruhe

Summary: Der Krankenhaussektor ist auf dem Weg zu einem Wirtschaftsbereich, der betriebswirtschaftlichen Grundregeln unterliegt wie jeder andere auch. Das Gesundheitscenter ist die ebenso ideale wie notwendige Verknüpfung des ehemals in einem abgeschotteten sozialen Umfeld tätigen Krankenhauses mit der wirtschaftlichen Realität. Dass dieser Weg unumgänglich ist, zeigt ein vergleichender Blick auf die Entwicklung anderer Wirtschaftszweige in den zurück liegenden Jahren. Am Anfang steht die Erkenntnis, dass die Erträge aus dem Kerngeschäft allein den Bestand einer Klinik nicht mehr werden sichern können. Change or die: Es gilt, dem Krankenhaus neue Geschäftsfelder zu erschließen. Das geschieht in konzentrischen Kreisen, ausgehend von den Kernkompetenzen eines Hauses. Das Gesundheitszentrum beginnt mit dem Aufbau partnerschaftlicher Netzwerke unter Nutzung dieser Kernkompetenzen zur Versorgung von Patienten und mit der Ausweitung des Leistungsangebots auf die gesamte Versorgungkette von der Vor- bis zur Nachsorge. Und es endet mit der Entstehung von regionalen „ECE-Gesundheitscentern“ mit einem Alles-rund-um-die-Gesundheit-Angebot. Das Krankenhaus, das an dieser Entwicklung nicht gestaltend teilnimmt, wird vom Markt verschwinden. Die Zeit der Einzelkämpfer ist vorbei. Der Vortrag geht auf die mentalen, politischen, betriebswirtschaftlichen und rechtlichen Problemkreise ein, die auf dem Weg des Krankenhauses zum Gesundheitscenter zu beachten sind.

Erinnern Sie sich noch daran, was eine Tankstelle im Jahr 1980 war? Einfach eine Tankstelle. Und was ist sie heute? Ein Gemischtwarenladen. Von der Zeitung bis zum Bier, von der Butter bis zur Raviolibüchse - alles vorhanden, was der Kunde begehrt. Wer diese Entwicklung nicht mitgemacht hat, den hat der Markt längst geschluckt.

Wir reden hier nicht von einer singulären Entwicklung in einem abgeschiedenen Marktsegment. Die Notwendigkeit, die eigene Angebotspalette der sich wandelnden Nachfrage anzupassen gilt auf Dauer für jedes Unternehmen – wenn es nicht das Glück hat, vom staatlichen Tropf versorgt zu werden. Im Metzgerladen wird heute neben der Wurst nicht nur Käse sondern auch die attraktive Südseereise im Sonderangebot ins Fenster gestellt, der Bäcker nebenan bietet dafür in seinem Tchibo-Shop die passende Sonnenbrille und weist in der integrierten Lottoannahmestelle den kurzen Weg zum großen Glück. Bei Aldi kann man Postpakete aufgeben und der Burda-Verlag will in Zukunft auch Bratpfannen verkaufen.

Puristen im Krankenhaus mag es schütteln beim Gedanken, künftig neben chirurgischen Eingriffen auch Hotelzimmer zu vermieten und Wellness oder gar Versicherungen und Fahrräder anbieten zu sollen; der Weg dorthin ist für den Aufmerksamen vorgezeichnet. Nennen wir die Erweiterung des Angebots „Gesundheitscenter“, dann gilt: das Modell des Gesundheitscenters muss und wird kommen. Unausweichlich.

Das Krankenhaus - über den Tag hinaus gedacht

Aber wie? Welche Angebote wird ein solches Gesundheitszentrum der Zukunft haben? Wie sollte es sich idealerweise organisieren? Werden unterschiedliche regionale Strukturen auch Auswirkungen auf Aufbau und Struktur von Gesundheitszentren haben? Dazu lohnt vorab ein intensiverer Blick auf die Entwicklung des Gesundheitswesens und ein Parallelblick auf die gesellschaftliche Entwicklung in anderen Wirtschaftszweigen, die mit den einleitenden Beispielen bereits grob skizziert wurde.

Der Megatrend im Krankenhausbereich heißt unbestritten:

• weniger stationäre Behandlungstage trotz Zunahme von Behandlungsfällen,
• zusätzliche Verlagerungen in den ambulanten Bereich,
• wachsende Einkaufsmacht der Kassen,
• weiterhin politisch bestimmte Preise und deshalb gedeckelte Einnahmen.

Das bedeutet wachsende Gefahr für die Refinanzierung eines Krankenhauses über das Kerngeschäft, wachsende wirtschaftliche Bedrängnis – und am Ende weniger Krankenhäuser.

Manche wirtschaftlich angeschlagenen Häuser vertrauen auf eine Art Bestandsschutz unter dem Gesichtspunkt der flächendeckenden Versorgung. Das aber kann zu einem bösen Erwachen führen. Zweifellos wird es immer eine adäquate Versorgung ländlicher Gebiete mit Krankenhausleistungen geben müssen. „Flächendeckend 2010“ ist jedoch nicht mehr gleich zu setzen mit „Flächendeckend 1970“. Zu sehr haben sich die Rahmenbedingungen gewandelt. Als die mittlere Verweildauer noch drei Wochen betrug, die Bevölkerung noch weit weniger mobil und die Krankenhausleistungen noch weit weniger spezialisiert waren hatte ein räumlich eng geknüpftes Netz von kleinen und mittleren Krankenhäuser eine ganz andere Berechtigung als heute zu Zeiten der Verweildauerverkürzung, der Mindestmengen und der vollen Mobilität auch der älteren Generation. In kürzerer Zeit als es mancher heute wahr haben will, wird die Politik die Begriffe der flächendeckenden Versorgung und der Sicherstellungsgarantie neu definieren. Eine Überlebensgarantie für das Krankenhaus in seiner heutigen Struktur gibt es nicht.

Das bedeutet keineswegs die Gefährdung der Versorgung des ländlichen Raums – was auch weder wünschenswert noch politisch umsetzbar wäre. Aber es bedeutet das Ausdünnen von Standorten und die Veränderung des Leistungsangebots der verbleibenden Häuser. In den Ballungsräumen wird es trägerübergreifend zu einer Konzentration von Leistungen kommen. Und in der Fläche wird nicht mehr überall eine Allgemeinversorgung angeboten werden müssen, sondern eine Mischung aus Intensivstation, Teleportal und Klinikambulanz – bei insgesamt deutlich verringerter Bettenzahl. Partiell bedeutet dies übrigens durchaus eine Aufwertung ländlich strukturierter Gebiete, denn eine sozial ausgerichtete Wohlstandsgesellschaft wird es sich auf Dauer nicht leisten können, ohne ein eng geknüpftes Netz zur Ersttherapie von Akuterkrankungen wie Herzinfarkten oder Schlaganfällen oder ohne eine wohnortnahe Behandlung von chronischen Erkrankungen auszukommen. Dieser Zuwachs an Versorgungsqualität in ländlichen Krankenhäusern wird es selbstbewusste Kommunalpolitiker leichter ertragen lassen, dass der Prozess des Wandels an anderer Stelle ihre Häuser durchaus schmerzhaft treffen wird und die Auslagerung vieler Leistungsangebote mit sich bringt. Wohl dem, der dann die Entschlusskraft aufbringt, die freien Kapazitäten mit den Angeboten eines klug konzipierten Gesundheitscenters aufzufüllen.

Das Kerngeschäft trägt ein Krankenhaus nicht mehr

Damit zurück zu den Gesundheitscentern und zur Frage, wie sie sich unter den beschriebenen Rahmenbedingungen entwickeln werden.

Angebotsveränderungen ergeben sich immer aus wirtschaftlichen Überlegungen, oft aus wirtschaftlicher Bedrängnis. Ob Tankwart, Bäcker oder Händler – alle mussten sie erkennen, dass die Erträge ihres Kerngeschäfts nicht mehr ausreichten, um das Überleben zu finanzieren.

Nicht anders wird es für die Krankenhäuser kommen. Und das betrifft alle – selbst die Häuser, die heute wirtschaftlich noch einigermaßen solide dastehen. Denn das ist die Zukunft:

• Preisverfall für medizinische Leistungen durch Einkaufsmodelle und gestaffelte Mengentarife,
• der politische Griff nach den überlebensnotwendigen Zahlungen der Privatpatienten,
• kein Ende der Politik gedeckelter Beiträge zur GKV.

Das alles lässt nur einen Schluss zu: von wenigen Ausnahmen abgesehen werden sich Krankenhäuser allein aus ihrem Kerngeschäft künftig nicht mehr refinanzieren können.

Der Zweite Gesundheitsmarkt boomt

Nun wird selbst angesichts dieser Analyse nur derjenige resignieren, der nicht über den Tellerrand des traditionellen Gesundheitswesens hinausschaut. Denn während dieser Markt künstlich gedrosselt wird und stagniert, boomt der sogenannte 2. Gesundheitsmarkt ungebremst. Die Entwicklung zeigt, dass die Menschen durchaus bereit sind, in ihre Gesundheit zu investieren – mit Geld, das sie zur Not in anderen Lebensbereichen einsparen. Jährliche Wachstumsraten zwischen 5 und 15 % bei Wellnessangeboten, Gesundheitstourismus oder Bio-Lebensmittel machen deutlich, wo die künftigen Kunden „abzuholen“ sind. An diesem Selbstzahlermarkt teilzunehmen, ist Teil der Überlebensstrategie eines Krankenhauses.

Auf dem Weg zum Gesundheitscenter: Die Kernkompetenz nutzen

Die Suche des Krankenhauses nach neuen Geschäftsfeldern ist also unausweichlich, der Aufbau eines Gesundheitscenters dabei verläuft dynamisch. Sich den ersten Schritt vorzustellen, kostet dabei noch wenig Mühe. Wie der Tankwart neben Benzin und Diesel zunächst noch Schmiermittel und Reifen angeboten oder der Metzger neben dem Verkauf von Koteletts auch Grillfleisch in selbst gefertigte Marinaden gelegt hat, so wird auch ein Krankenhaus zunächst einmal „bei seinen Leisten bleiben“ und nach Wegen suchen, sein Geschäftsfeld auszudehnen, indem es sein im Kerngeschäft gewonnenes Knowhow verwertet.

Diesem noch eher traditionellen Ansatz sind die meisten Häuser bereits gefolgt – oft allerdings mit geringer Entschlossenheit und entsprechend bescheidenem Erfolg. Zwar ist niemandem mehr entgangenen, dass sich die Gesundheitspolitik in Deutschland seit einigen Jahren anschickt, den Graben zwischen dem stationären und dem ambulanten Sektor einzuebnen - die Dynamik dieser, um einen Begriff aus der Politik zu entleihen, „unumkehrbaren Entwicklung“ scheint jedoch nicht überall erfasst zu werden. Die Bildung von MVZs und die Teilnahme an der Integrierten Versorgung sind ja nur erste (Pflicht-) Schritte für die Verantwortlichen in den Krankenhäusern, den fahrenden Zug nicht zu verpassen.

Das Gebot der Stunde ist es, ein Netzwerk aufzubauen, das dem Patienten eine umfassende ambulante, stationäre und nachstationäre Versorgung anbietet. Ein Netzwerk, in dem das Krankenhaus ein zentraler Partner ist, ohne dass es die anderen Beteiligten, insbesondere die niedergelassenen Ärzte, an die Wand drückt. Und da dieses Netzwerk einen wesentlichen Teil seiner Synergieeffekte daraus bezieht, dass die Infrastruktur des Krankenhauses auch den Partnern zur Verfügung steht, sollte ein solches Gesundheitscenter auch räumlich in der Nähe des Krankenhauses angesiedelt sein, im Idealfall auf dessen Gelände selbst. Dieser kleine Schritt zu einem Gesundheitscenter sollte jedem Krankenhaus leicht fallen, verlässt es doch bei dieser Ausweitung der Geschäftsfelder das Spielfeld seiner erworbenen Kernkompetenz nicht.

Ländlicher Raum – kleines Zentrum; Ballungsraum – großes Zentrum

Wie weit sich solche Netzwerke zu umfassenden Gesundheitscentern entwickeln, hängt von der Einkaufskraft ihres Einzugsgebiets ab. Für die Standortsicherung eines Krankenhauses im ländlichen Raum kann ein Netzwerk im beschriebenen Umfang durchaus ausreichend und zukunftssichernd sein: Die Zusammenarbeit von Krankenhaus, niedergelassenen Ärzten, Pflegediensten, Heil- und Hilfsberufen aller Art sowie den regionalen Kostenträgern unter einem Dach ist der Kern eines Gesundheitscenters, wenn sie unter einheitlicher Organisation steht, wenn die wirtschaftliche Gesamtverantwortung in einer Hand liegt.

Schon das ist weit mehr als das traditionelle Ärztehaus von gestern. In den Ballungsräumen aber werden sich Modelle entwickeln, die dem Namen Gesundheitscenter eine neue Prägung geben. Zu den patientennahen Dienstleistungen wird unter einem Dach alles angeboten werden, was den Gesundheitsmarkt im weitesten Sinn berührt. Das Gesundheitscenter der Zukunft ist ein Alles-rund-um-die-Gesundheit-Paket für Kranke und Gesunde. Es umfasst

• Die traditionellen Leistungsanbieter wie Krankenhaus, Ärzte, Apotheke unter Nutzung gemeinsamer Organisation und Infrastruktur wie Gerätepool u.a.
• Angebote der Komplementärmedizin (Alternative Heilmethoden wie Heilpraktiker, Akupunktur, Naturheilkunde)
• Heil- und Hilfsberufe aller Art (Heimpflegedienste, Optiker, Akustiker, Krankengymnasten, orthopäd. Schuhmacher…)
• Wellness-, Beauty- und Sportangebote
• Ambulantes Rehazentrum
• Kontaktstellen der Krankenkassen
• Einrichtungen der Gesundheitsvorsorge und der Selbsthilfe
• Restaurationsbetriebe
• Hotel und Parkhausangebot
• Handelsgeschäfte des erweiterten Gesundheitsbereichs (Medizinische Bedarfsartikel, Medizintextilien, Mobilitätsangebote, Sportartikel, Lebensmittel, Reisebüros)

ECE – Vorbild für das Gesundheitscenter der Zukunft

Die obige Aufzählung ist lediglich beispielhaft. Sie zeigt jedoch nicht nur die Breite des wachsenden Gesundheitsmarkts und damit die Chancen, die ein umfassendes Angebot auf dem Markt hat, sondern macht auch deutlich, dass ein Gesundheitscenter, das diesen Namen verdient, die Dimensionen sprengt, die man bislang mit dem Begriff verbindet. Es ist letztlich ein Ort mit umfassendem Angebot und mit Verweilatmosphäre, wie man ihn von modernen Handelszentren kennt. Das Gesundheitscenter muss deshalb auch nach den gleichen organisatorischen und betriebswirtschaftlichen Grundsätzen geführt werden. Die ECE-Handelszentren mit vielen erfolgreichen Standorten in Deutschland geben dafür ein Beispiel. Übertragen auf den Gesundheitsmarkt legt das zunächst nahe, strategische Partnerschaften mit der gesundheitsnahen Industrie zu suchen. Unabdingbar bei der Ausformung von Gesundheitscentern ist

• Eine einheitliche wirtschaftliche Gesamtverantwortung bei fortbestehender Eigenverantwortung der Partner
• Ein zentrales und verbindliches Centermanagement
• Eine gemeinsame „Philosophie“
• Gemeinsames Marketing
• Gemeinsame Infrastruktur

Neben viel Feingefühl beim Aufbau eines solchen Zentrums setzt die Integration der vielen Leistungsträger deshalb auch eine Gestaltung der vertraglichen Beziehungen voraus, die den schmalen Grad zwischen Eigenverantwortung der Beteiligten und der Unterordnung unter den Gesamterfolg austariert.

Die Rolle des Krankenhauses im Gesundheitszentrum

Eines der wichtigsten Qualifikationsmerkmale für Unternehmensleitungen ist es, die Entwicklung der Märkte im Voraus zu erkennen und dann auch entsprechend zu handeln. In unserem Fall heißt das für die Verantwortlichen eines Krankenhauses: dabei zu sein, wenn sich das Gesundheitscenter im eigenen Umfeld entwickelt, um diese Entwicklung mit beeinflussen und gestalten zu können. Kaum etwas wäre gefährlicher, als der Entwicklung eines solchen Zentrums in erreichbarer Nachbarschaft tatenlos zuzusehen. Was zunächst wie ein nicht konkurrierendes Angebot aussieht, kann sich schnell durch Ausweitung des Angebots in den teilstationären Bereich als existentielle Konkurrenz erweisen. Andererseits wird sich aus einer integrierten Beteiligung des Krankenhauses im Center schnell eine win-win-Situation für alle ergeben.

Wie aber kann eine Beteiligung des Krankenhauses am Gesundheitscenter aussehen? Die Antwort auf diese Frage hängt von der Interessenlage des jeweiligen Hauses ab. Es ist zunächst Aufgabe der Verantwortlichen vor Ort, die Grundzüge einer unternehmerischen Strategie zu erarbeiten: Beteiligt sich das Krankenhaus am operativen Geschäft selbst, um so den Einfluss auf den Gang der Geschäfte zu wahren? Oder will es gerade nicht selbst ins wirtschaftliche Obligo als Betreiber eines Centers gehen, weil eine operative Tätigkeit in diesem Bereich des Gesundheitsmarktes bislang eben nicht zu den Kernkompetenzen und -aufgaben eines Krankenhauses gehörte?

Je nach Interessenlage sind verschiedene Optionen zu prüfen:

• Das Krankenhaus will das betriebswirtschaftliche Risiko der Beteiligung an evtl. Verlusten des Gesundheitscenters vermeiden und deshalb auch nicht Teil der Betreibergesellschaft werden. In diesem Fall nimmt das Krankenhaus selbstverständlich auch nicht auf direktem Weg an den Erträgen des Centers teil. Indirekt ist das angestrebte Ziel, die Erträge aus dem Kerngeschäft zu stabilisieren oder zu steigern, dennoch möglich. So kann das Krankenhaus das Center vertraglich binden, bestimmte Dienste und Sachleistungen der Klinik exklusiv zu beziehen. Falls das Gesundheitscenter auf einem Gelände entsteht, über das das Krankenhaus verfügen kann, bietet es sich überdies an, Einflussmöglichkeiten des Krankenhauses über den Grundstücküberlassungsvertrag zu regeln. In jedem Fall ist zu beachten, dass ohne vertragliche Regelungen für das Krankenhaus die Gefahr besteht, dass sich das Center zumindest teilweise zum Konkurrenten entwickelt.
• Das Krankenhaus ist bereit, das unternehmerische Risiko eines Centers (mit) zu tragen. Hier stellt sich die strategische Frage der Mehrheits- oder Minderheitsbeteiligung. Je weniger Erfahrung das Krankenhaus mit der Führung eines solchen Zentrums hat, umso eher empfiehlt es sich, nach zumindest einem starken Partner mit professioneller Branchenkenntnis Ausschau zu halten. Auch Fragen der Liquidität lassen es ggf. angezeigt sein, einen starken Partner mit ins Boot zu nehmen und mit ihm Fremdmittel zu akquirieren. Schließlich sind steuerliche Rückwirkungen einer solchen Beteiligung auf das Krankenhaus selbst sorgfältig abzuklären. Und zuletzt kann eine deutliche Ausweitung der Geschäftsfelder eines Krankenhauses auch Fragen auf die künftige Zusammensetzung der Geschäftsführung eines solchen Hauses aufwerfen.

Fazit: Die Argumente, sich an der Entwicklung von Gesundheitscentern als Krankenhaus aktiv zu beteiligen, überwiegen. Mit der Ausweitung seiner Geschäftsfelder auf eine Beteiligung an Aufbau und Betrieb eines Gesundheitscenters betritt das Krankenhaus allerdings zum Teil Neuland. Deshalb ist die zumindest temporäre Einholung externer Begleitung anzuraten, die neben der Klärung betriebswirtschaftlicher Fragen und der rechtlichen Ausgestaltung der vertraglichen Beziehung auch die Kompetenz besitzt, in diesem Geflecht unterschiedlicher Mentalitäten und Interessen optimal zu vermitteln.